Wprowadzenie wytycznych dotyczących leczenia HIV, w tym zasady „Leczyć Wszystkich” (Treat All), nie przyczyniło się do poprawy w monitorowaniu obciążenia wirusem ani w supresji wirusa wśród osób regularnie korzystających z opieki zdrowotnej. Wyniki te pochodzą z retrospektywnego badania kohortowego, opublikowanego niedawno w czasopiśmie *PLOS Medicine*. Badanie to analizowało długoterminowe wyniki leczenia osób żyjących z HIV i wskazuje na istotne luki w monitorowaniu efektów opieki długoterminowej, mimo przyjęcia nowych wytycznych w ciągu ostatniej dekady przez 25 krajów.
### Spadek zaangażowania w opiekę nad osobami żyjącymi z HIV
Zgodnie z wynikami badania, od momentu, kiedy zaczęto rekomendować leczenie antyretrowirusowe (ART) wszystkim osobom żyjącym z HIV, zaobserwowano stopniowy spadek liczby pacjentów pozostających pod opieką medyczną. Pomimo wdrożenia wytycznych WHO oraz celów UNAIDS „90-90-90”, które zakładały, że 90% osób leczonych będzie miało supresję wirusa do 2020 roku, liczba osób aktywnie korzystających z opieki zdrowotnej po rozpoczęciu leczenia spadła.
Badanie, które objęło 109 klinik w 25 krajach, w tym w Afryce, Amerykach i regionie Azji i Pacyfiku, koncentrowało się na porównaniu wyników u pacjentów, którzy rozpoczęli terapię antyretrowirusową przed wdrożeniem wytycznych „Leczyć Wszystkich”, z tymi, którzy rozpoczęli leczenie po ich wprowadzeniu. Jest to pierwsze badanie, które analizuje wskaźniki utraty kontaktu z kliniką, monitorowanie obciążenia wirusem oraz supresję wirusa w okresie 12, 24 i 36 miesięcy po rozpoczęciu leczenia.
### Analiza danych z wielu krajów
W badaniu wzięło udział 66 963 osób w okresie od 2010 do 2021 roku, z czego niemal 90% pacjentów pochodziło z krajów o niskich i średnich dochodach. Ponad dwie trzecie uczestników badania rozpoczęło leczenie przed wdrożeniem wytycznych „Leczyć Wszystkich”, a reszta po ich przyjęciu. Większość pacjentów pochodziła z Afryki Środkowej i Wschodniej, a mniej niż 2% z regionu Azji i Pacyfiku.
Co ciekawe, badanie wykazało, że blisko połowa badanych była leczona w szpitalach trzeciego stopnia, czyli w placówkach lepiej wyposażonych, natomiast jedna czwarta pacjentów korzystała z ośrodków zdrowia oraz szpitali powiatowych.
### Zatrzymanie pacjentów w opiece – kluczowy problem
Jednym z kluczowych wniosków badania było stwierdzenie, że tylko około połowa pacjentów, którzy rozpoczęli leczenie, pozostała pod opieką medyczną do końca trzeciego roku leczenia. W rzeczywistości, po wprowadzeniu wytycznych „Leczyć Wszystkich”, odsetek ten nieco spadł. Retencja w opiece wynosiła 55% wśród osób, które rozpoczęły leczenie przed wdrożeniem wytycznych, a 48% wśród tych, którzy rozpoczęli terapię po ich wprowadzeniu.
Niezależnie od momentu rozpoczęcia leczenia, retencja w opiece w każdym roku ulegała stopniowemu pogorszeniu. Średnio 74% pacjentów pozostawało pod opieką zdrowotną po pierwszym roku, ale liczba ta spadała do 62% po dwóch latach, a po trzech latach wynosiła już tylko 53%. Główną przyczyną utraty pacjentów były przypadki, w których pacjenci przestali pojawiać się w klinikach – zjawisko określane jako „utrata do kliniki”. W pierwszym roku odnotowano brak kontaktu z kliniką u 24% pacjentów.
Po wdrożeniu wytycznych, wyższy odsetek pacjentów został sklasyfikowany jako „utracony do kliniki” w porównaniu do okresu przed wdrożeniem wytycznych. Co istotne, liczba dokumentowanych zgonów była podobna zarówno przed, jak i po wdrożeniu nowych wytycznych.
### Monitorowanie obciążenia wirusem i supresja wirusa
Po wprowadzeniu nowych wytycznych, pacjenci, którzy pozostali w opiece medycznej, częściej podlegali monitorowaniu obciążenia wirusem w pierwszych dwóch latach terapii, jednak w trzecim roku odsetek ten spadał. Niezależnie od momentu rozpoczęcia leczenia, w żadnym z badanych okresów nie zaobserwowano istotnych różnic w supresji wirusa – stała ona na poziomie około 90% wśród osób, które pozostały w opiece i przeszły testy obciążenia wirusem.
### Wyzwania związane z jakością opieki nad osobami żyjącymi z HIV
Autorzy badania podkreślają, że spadek retencji w opiece może być związany z różnymi czynnikami, takimi jak stres i niepewność związana z diagnozą HIV, obawy dotyczące stygmatyzacji, lęk przed długoterminowym leczeniem oraz inne czynniki na poziomie indywidualnym. Szczególnie dotyczy to pacjentów, u których choroba jest na wczesnym etapie i którzy nie odczuwają jeszcze wyraźnych objawów.
Monitorowanie długoterminowych wyników leczenia HIV jest kluczowe dla identyfikacji i rozwiązywania problemów, które negatywnie wpływają na retencję w opiece. Programy leczenia HIV powinny dążyć do pełnej retencji pacjentów w systemie opieki oraz zapewnienia supresji wirusa u wszystkich osób objętych leczeniem.
Powszechny dostęp do testowania i leczenia HIV powinien przekładać się na równie powszechną supresję wirusa, co jest kluczowym celem w walce z epidemią HIV na świecie.
### Wnioski
Wyniki badania podkreślają, że samo wdrożenie wytycznych „Leczyć Wszystkich” nie wystarczy do poprawy długoterminowych rezultatów leczenia HIV. Niezbędne są dodatkowe działania mające na celu poprawę monitorowania pacjentów, zapewnienie lepszej spójności opieki oraz rozwiązanie problemów związanych z utratą pacjentów do opieki zdrowotnej.
