Miesiąc: czerwiec 2024

Wprowadzenie wytycznych dotyczących leczenia HIV, w tym zasady „Leczyć Wszystkich” (Treat All), nie przyczyniło się do poprawy w monitorowaniu obciążenia wirusem ani w supresji wirusa wśród osób regularnie korzystających z opieki zdrowotnej. Wyniki te pochodzą z retrospektywnego badania kohortowego, opublikowanego niedawno w czasopiśmie *PLOS Medicine*. Badanie to analizowało długoterminowe wyniki leczenia osób żyjących z HIV i wskazuje na istotne luki w monitorowaniu efektów opieki długoterminowej, mimo przyjęcia nowych wytycznych w ciągu ostatniej dekady przez 25 krajów.

### Spadek zaangażowania w opiekę nad osobami żyjącymi z HIV

Zgodnie z wynikami badania, od momentu, kiedy zaczęto rekomendować leczenie antyretrowirusowe (ART) wszystkim osobom żyjącym z HIV, zaobserwowano stopniowy spadek liczby pacjentów pozostających pod opieką medyczną. Pomimo wdrożenia wytycznych WHO oraz celów UNAIDS „90-90-90”, które zakładały, że 90% osób leczonych będzie miało supresję wirusa do 2020 roku, liczba osób aktywnie korzystających z opieki zdrowotnej po rozpoczęciu leczenia spadła.

Badanie, które objęło 109 klinik w 25 krajach, w tym w Afryce, Amerykach i regionie Azji i Pacyfiku, koncentrowało się na porównaniu wyników u pacjentów, którzy rozpoczęli terapię antyretrowirusową przed wdrożeniem wytycznych „Leczyć Wszystkich”, z tymi, którzy rozpoczęli leczenie po ich wprowadzeniu. Jest to pierwsze badanie, które analizuje wskaźniki utraty kontaktu z kliniką, monitorowanie obciążenia wirusem oraz supresję wirusa w okresie 12, 24 i 36 miesięcy po rozpoczęciu leczenia.

### Analiza danych z wielu krajów

W badaniu wzięło udział 66 963 osób w okresie od 2010 do 2021 roku, z czego niemal 90% pacjentów pochodziło z krajów o niskich i średnich dochodach. Ponad dwie trzecie uczestników badania rozpoczęło leczenie przed wdrożeniem wytycznych „Leczyć Wszystkich”, a reszta po ich przyjęciu. Większość pacjentów pochodziła z Afryki Środkowej i Wschodniej, a mniej niż 2% z regionu Azji i Pacyfiku.

Co ciekawe, badanie wykazało, że blisko połowa badanych była leczona w szpitalach trzeciego stopnia, czyli w placówkach lepiej wyposażonych, natomiast jedna czwarta pacjentów korzystała z ośrodków zdrowia oraz szpitali powiatowych.

### Zatrzymanie pacjentów w opiece – kluczowy problem

Jednym z kluczowych wniosków badania było stwierdzenie, że tylko około połowa pacjentów, którzy rozpoczęli leczenie, pozostała pod opieką medyczną do końca trzeciego roku leczenia. W rzeczywistości, po wprowadzeniu wytycznych „Leczyć Wszystkich”, odsetek ten nieco spadł. Retencja w opiece wynosiła 55% wśród osób, które rozpoczęły leczenie przed wdrożeniem wytycznych, a 48% wśród tych, którzy rozpoczęli terapię po ich wprowadzeniu.

Niezależnie od momentu rozpoczęcia leczenia, retencja w opiece w każdym roku ulegała stopniowemu pogorszeniu. Średnio 74% pacjentów pozostawało pod opieką zdrowotną po pierwszym roku, ale liczba ta spadała do 62% po dwóch latach, a po trzech latach wynosiła już tylko 53%. Główną przyczyną utraty pacjentów były przypadki, w których pacjenci przestali pojawiać się w klinikach – zjawisko określane jako „utrata do kliniki”. W pierwszym roku odnotowano brak kontaktu z kliniką u 24% pacjentów.

Po wdrożeniu wytycznych, wyższy odsetek pacjentów został sklasyfikowany jako „utracony do kliniki” w porównaniu do okresu przed wdrożeniem wytycznych. Co istotne, liczba dokumentowanych zgonów była podobna zarówno przed, jak i po wdrożeniu nowych wytycznych.

### Monitorowanie obciążenia wirusem i supresja wirusa

Po wprowadzeniu nowych wytycznych, pacjenci, którzy pozostali w opiece medycznej, częściej podlegali monitorowaniu obciążenia wirusem w pierwszych dwóch latach terapii, jednak w trzecim roku odsetek ten spadał. Niezależnie od momentu rozpoczęcia leczenia, w żadnym z badanych okresów nie zaobserwowano istotnych różnic w supresji wirusa – stała ona na poziomie około 90% wśród osób, które pozostały w opiece i przeszły testy obciążenia wirusem.

### Wyzwania związane z jakością opieki nad osobami żyjącymi z HIV

Autorzy badania podkreślają, że spadek retencji w opiece może być związany z różnymi czynnikami, takimi jak stres i niepewność związana z diagnozą HIV, obawy dotyczące stygmatyzacji, lęk przed długoterminowym leczeniem oraz inne czynniki na poziomie indywidualnym. Szczególnie dotyczy to pacjentów, u których choroba jest na wczesnym etapie i którzy nie odczuwają jeszcze wyraźnych objawów.

Monitorowanie długoterminowych wyników leczenia HIV jest kluczowe dla identyfikacji i rozwiązywania problemów, które negatywnie wpływają na retencję w opiece. Programy leczenia HIV powinny dążyć do pełnej retencji pacjentów w systemie opieki oraz zapewnienia supresji wirusa u wszystkich osób objętych leczeniem.

Powszechny dostęp do testowania i leczenia HIV powinien przekładać się na równie powszechną supresję wirusa, co jest kluczowym celem w walce z epidemią HIV na świecie.

### Wnioski

Wyniki badania podkreślają, że samo wdrożenie wytycznych „Leczyć Wszystkich” nie wystarczy do poprawy długoterminowych rezultatów leczenia HIV. Niezbędne są dodatkowe działania mające na celu poprawę monitorowania pacjentów, zapewnienie lepszej spójności opieki oraz rozwiązanie problemów związanych z utratą pacjentów do opieki zdrowotnej.

**Czy regularne testy na chlamydię i rzeżączkę dla użytkowników PrEP są konieczne?**

Badanie przeprowadzone w celu ustalenia, czy regularne testowanie i leczenie homoseksualnych i biseksualnych mężczyzn oraz transpłciowych kobiet stosujących profilaktykę przedekspozycyjną (PrEP) na chlamydię lub rzeżączkę co trzy miesiące jest konieczne lub pożądane, przyniosło niejednoznaczne wyniki. Hipoteza badaczy zakładała, że leczenie bezobjawowych zakażeń wykrywanych podczas regularnych testów nie przynosi istotnych korzyści klinicznych, prowadzi do nadmiernego stosowania antybiotyków, co z kolei może sprzyjać antybiotykooporności, a także prowadzi do wyolbrzymiania znaczenia tych infekcji jako problemu zdrowotnego.

Jednakże wbrew oczekiwaniom badaczy, okazało się, że u osób regularnie testowanych i leczonych co trzy miesiące diagnozowano mniej zakażeń niż u osób leczonych tylko wtedy, gdy miały objawy. Wyniki te sugerują, że regularne badania przesiewowe nadal mogą być korzystne.

### Tło badania

Autorzy badania podkreślają, że choć powszechnie zakłada się, że regularne, co trzy miesiące, badania przesiewowe i leczenie zakażeń chlamydią oraz rzeżączką u użytkowników PrEP mają korzystny wpływ na zmniejszenie liczby tych zakażeń, to założenie to nie opierało się na danych z kontrolowanych badań klinicznych. Dlatego też badacze postulują, że „jasne dowody na korzyści wynikające z testowania” powinny być uzyskane, zanim testy te staną się powszechną praktyką.

Wstępne modelowania sugerowały, że możliwość częstszego testowania użytkowników PrEP mogłaby przynieść pozytywne rezultaty. Amerykańskie badanie modelowe wykazało, że gdyby badania przesiewowe na choroby przenoszone drogą płciową (STI) odbywały się co sześć miesięcy zamiast co trzy, wykryto by o 34% mniej zakażeń rzeżączką, 40% mniej chlamydią i 20% mniej syfilisem. Holenderskie badanie modelowe przewidywało, że wprowadzenie programu PrEP z regularnym, trzymiesięcznym testowaniem dla najbardziej aktywnych seksualnie mężczyzn homoseksualnych mogłoby obniżyć zachorowalność na rzeżączkę aż o 97% w ciągu siedmiu lat.

Jednakże rzeczywistość nie do końca odzwierciedla te optymistyczne prognozy. W Europie liczba zachorowań na rzeżączkę wzrosła, a w Wielkiej Brytanii osiągnęła najwyższy poziom od początku prowadzenia rejestrów w 1918 roku.

### Czy testowanie jest nadmierne?

Trudno ocenić, czy wzrost liczby diagnozowanych przypadków STI wynika z faktycznego wzrostu zakażeń, czy z nadmiernej liczby testów i leczenia. W Stanach Zjednoczonych wiele placówek nie przestrzega zaleceń dotyczących częstotliwości testowania, co może prowadzić do wykrywania i leczenia przypadków, które wcześniej pozostałyby niezdiagnozowane.

Chlamydia i rzeżączka często przebiegają bezobjawowo. W przypadku rzeżączki 85% infekcji cewki moczowej jest objawowych, ale aż 85% infekcji odbytniczych i gardłowych nie manifestuje się żadnymi objawami. W przypadku chlamydii połowa infekcji cewki moczowej, dwie trzecie infekcji odbytniczych i niemal wszystkie infekcje gardłowe również przebiegają bezobjawowo. W sytuacjach, gdy nie przeprowadza się regularnych badań, tylko infekcje objawowe są wykrywane i leczone, co oznacza, że większość bezobjawowych przypadków pozostanie niezdiagnozowana.

### Wyniki badania

Badanie, które przeprowadził dr Thibaut Vanbaelen z Instytutu Medycyny Tropikalnej w Antwerpii, objęło 1011 użytkowników PrEP w pięciu klinikach w Belgii. Połowa uczestników była regularnie testowana i leczona co trzy miesiące, nawet jeśli nie mieli objawów, podczas gdy druga połowa była leczona tylko wtedy, gdy miała objawy.

Wyniki pokazały, że w grupie regularnie testowanej było mniej diagnozowanych przypadków chlamydii i rzeżączki niż w grupie leczonej tylko w przypadku wystąpienia objawów. W przypadku chlamydii różnica była statystycznie istotna, podczas gdy w przypadku rzeżączki różnica nie była tak wyraźna.

Badanie wykazało również, że wiele infekcji, zwłaszcza bezobjawowych, ustępuje samoistnie. Średni czas trwania nieleczonych infekcji wynosił około 2,5 miesiąca dla rzeżączki i 3 miesiące dla chlamydii. Może to sugerować, że niektóre infekcje mogły zostać podwójnie zaliczone w grupie nieregularnie testowanej, co wpłynęło na wyższe wskaźniki diagnoz w tej grupie.

### Antybiotyki i ich nadmierne stosowanie

Jednym z głównych argumentów przeciwko regularnemu testowaniu jest nadmierne stosowanie antybiotyków, co może prowadzić do wzrostu oporności bakterii na te leki. Uczestnicy badania, którzy byli testowani regularnie, otrzymywali więcej antybiotyków niż ci, którzy byli leczeni tylko w przypadku objawów. W grupie nieregularnie testowanej zużycie niektórych antybiotyków było o 21-45% niższe.

### Opinie użytkowników PrEP

Badacze przeprowadzili także badania jakościowe, aby poznać opinie uczestników na temat tego, czy powinni być regularnie testowani na bezobjawowe infekcje. Opinie były podzielone. Niektórzy byli zadowoleni z pomysłu rezygnacji z testowania bezobjawowych infekcji, argumentując, że jeśli nie ma objawów, to infekcja nie jest groźna. Inni natomiast czuli się bezpieczniej, wiedząc, że są regularnie badani.

### Wnioski

Badacze doszli do wniosku, że regularne, trzymiesięczne badania mogą prowadzić do zmniejszenia liczby przypadków chlamydii, ale nie mają istotnego wpływu na liczbę zakażeń rzeżączką – przy czym regularne badania prowadzą do większego zużycia antybiotyków. Mimo to, wciąż brakuje jednoznacznych dowodów na to, jak należy postępować, co skłoniło niektóre kraje, w tym Belgię, do zrewidowania swoich zaleceń.

Ostatecznie, decyzja o częstotliwości testowania na STI wśród użytkowników PrEP powinna być oparta na dokładnej analizie korzyści i ryzyka, a także na indywidualnych preferencjach pacjentów i ocenie lekarza. W kontekście narastającej oporności bakterii na antybiotyki, dalsze badania są niezbędne, aby znaleźć złoty środek pomiędzy skutecznym ograniczaniem rozprzestrzeniania się infekcji a minimalizowaniem ryzyka nadmiernego stosowania leków.

Współczesne badania nad zdrowiem psychologicznym i fizycznym osób należących do mniejszości seksualnych pokazują, jak złożone może być życie osób, które zmagają się ze stygmatyzacją na różnych poziomach. W przypadku gejów i osób biseksualnych żyjących z HIV w Chinach, wyzwania związane z ich tożsamościami mogą prowadzić zarówno do trudności emocjonalnych, jak i do budowania niezwykłej odporności psychicznej. Niedawne badanie jakościowe przeprowadzone przez Uniwersytet Miejski w Hongkongu rzuciło nowe światło na te zagadnienia, analizując, jak doświadczenie bycia gejem lub osobą biseksualną oraz nosicielem HIV wpłynęło na życie badanych.

### Sytuacja społeczna osób LGBTQ+ w Chinach

Pomimo postępu społecznego, geje i osoby biseksualne w Chinach nadal narażeni są na dyskryminację, która często ma swoje korzenie w głęboko zakorzenionych stereotypach i uprzedzeniach wobec mniejszości seksualnych. Homoseksualizm został usunięty z chińskiego katalogu zaburzeń psychicznych dopiero w 2000 roku, co pokazuje, jak niedawno nastąpiły zmiany w tej kwestii. Istnieje jednak wciąż wiele barier, które uniemożliwiają pełną akceptację gejów i osób biseksualnych, zwłaszcza jeśli dodatkowo zmagają się one z infekcją HIV. Sama diagnoza HIV często prowadzi do jeszcze większej stygmatyzacji, co w połączeniu z orientacją seksualną utrudnia codzienne życie, zwłaszcza dostęp do niezbędnej opieki zdrowotnej oraz wsparcia społecznego.

### Intersekcjonalność: Złożone tożsamości i wyzwania

W ostatnich latach koncepcja intersekcjonalności stała się ważnym narzędziem w badaniach nad zdrowiem, w tym również w kontekście HIV. Zamiast traktować każdą tożsamość (np. orientację seksualną i status HIV) jako oddzielny element, intersekcjonalność podkreśla, jak różne tożsamości mogą się nakładać, tworząc unikalne wyzwania. Na przykład, bycie osobą homoseksualną *i* jednocześnie nosicielem HIV stwarza specyficzne doświadczenia, które mogą prowadzić zarówno do większego narażenia na stygmatyzację, jak i do budowania mechanizmów odporności psychicznej.

### Badanie: Geje i osoby biseksualne żyjące z HIV w Chinach

W 2021 roku zespół badaczy przeprowadził wywiady z 21 gejami i osobami biseksualnymi żyjącymi z HIV w Shenzhen, rozwiniętym i stosunkowo otwartym mieście w południowych Chinach. Uczestnicy badania byli w przedziale wiekowym od 21 do 56 lat, a większość z nich identyfikowała się jako geje. Większość z nich rozpoczęła terapię antyretrowirusową (ART) co najmniej rok przed badaniem, co świadczy o ich zaangażowaniu w leczenie. Wywiady miały charakter półstrukturalny, co oznacza, że uczestnicy mieli możliwość podzielenia się zarówno swoimi wyzwaniami, jak i pozytywnymi doświadczeniami związanymi z ich tożsamościami.

### Połączenie seksualności i HIV

Niektórzy uczestnicy badania opisali, że diagnoza HIV pogłębiła ich poczucie wstydu z powodu orientacji seksualnej. Wielu z nich uważało, że gdyby nie byli gejami, nie zaraziliby się HIV. Jeden z badanych powiedział:

*”Kiedy zdiagnozowano u mnie HIV, nienawidziłem siebie za to, że jestem gejem. Myślałem: gdybym nie był gejem, nie zaraziłbym się na początku.”*

Inni uczestnicy podkreślali, że zmuszanie do wykonywania testów na HIV przed kontaktem seksualnym stało się powszechne w Shenzhen, co postrzegali jako stygmatyzujące i naruszające prywatność. Jeden z uczestników opisał to jako inwazyjne doświadczenie:

*”W dzisiejszych czasach wielu ludzi wykonuje szybki test krwi w domu przed seksem. Akceptuję, jeśli ktoś nie chce mieć ze mną seksu, ale czuję, że moja prywatność jest naruszona, gdy ktoś prosi mnie o wykonanie testu.”*

### Pozytywne aspekty wsparcia społecznego

Nie wszyscy uczestnicy badania koncentrowali się jedynie na negatywnych aspektach bycia osobą homoseksualną żyjącą z HIV. Kilku z nich opisało pozytywne zmiany, które zaszły w ich życiu dzięki uczestnictwu w programach wsparcia oferowanych przez chińskie ośrodki zdrowia publicznego. Jeden z uczestników opisał, jak wsparcie psychologiczne oferowane w ramach tych programów pomogło mu zaakceptować swoją sytuację:

*”Po rozpoczęciu ART wziąłem udział w niektórych zajęciach organizowanych przez Centra Kontroli Chorób (CDC). Uważam, że były one dobre i potrzebne. Zapewniły mi wsparcie psychologiczne, które pomogło mi dostosować się do sytuacji.”*

Dla niektórych uczestników bycie gejem okazało się źródłem siły i odporności, co pomogło im lepiej radzić sobie z diagnozą HIV. Jeden z badanych zauważył:

*”Tak, jestem silniejszy. Powtarzam sobie, żeby dostosować swoje myślenie, gdy napotykam sytuacje, w których utknąłem w negatywnych emocjach i nie mogę iść dalej.”*

### Presje i obawy związane z kulturą rodzinną

W Chinach tradycyjne oczekiwania społeczne, takie jak małżeństwo i kontynuacja linii rodzinnej, stanowią dodatkowy ciężar dla osób homoseksualnych i biseksualnych. Wielu uczestników badania opisało presję ze strony rodzin, które oczekują, że założą rodziny, mimo że sami wiedzieli, iż wolą osoby tej samej płci. Diagnoza HIV często prowadziła do zmian w podejściu do tych oczekiwań. Jak zauważył jeden z uczestników:

*”W moim umyśle to tradycja, by kontynuować rodzinę. Gdybym nie był zakażony HIV, na pewno bym się ożenił i miał dzieci. Zwłaszcza gdy jesteś w połowie lat dwudziestych, rodzice naciskają, żebyś chodził na randki. Mimo że wiem, że lubię ludzi tej samej płci, wciąż idę na takie randki raz lub dwa razy w roku. Jednak po diagnozie stałem się mniej skłonny do kontynuowania tych spotkań.”*

Niektórzy uczestnicy, którzy wyjawili rodzinie swoją diagnozę HIV, opisywali również uczucie ulgi, które towarzyszyło im po tej rozmowie. Jeden z uczestników powiedział:

*”Już powiedziałem im o moim statusie HIV i uważam, że nie muszę mówić im o mojej homoseksualności. Skoro jestem HIV-pozytywny, nie muszę się żenić.”*

### Wyzwania związane z wiekiem i przyszłością

W miarę starzenia się, wielu uczestników badania obawiało się o swoją przyszłość, zwłaszcza o kwestie finansowe i dostęp do opieki zdrowotnej. Niektórzy obawiali się, że mogą stracić pracę z powodu dyskryminacji lub nie przejść badań lekarskich, co wpłynęłoby na ich ubezpieczenie zdrowotne i dostęp do leczenia.

### Stygmatyzacja a odporność psychiczna

Choć wielu uczestników badania doświadczało wysokiego poziomu stygmatyzacji, niektórzy z nich wykształcili w sobie odporność psychiczną, która pozwoliła im lepiej radzić sobie z trudnościami. Jeden z uczestników, który rozpoczął terapię ART w 2019 roku, opisał swoją drogę do akceptacji i siły:

*”Kiedyś próbowałem popełnić samobójstwo. Byłem w szpitalu w 2018 roku z powodu komplikacji związanych z HIV i prawie straciłem życie. Przeszedłem przez wiele przez te lata i przetrwałem. Teraz wierzę, że wszystko minie, i cenię każdy moment.”*

### Wnioski

Badanie to podkreśla, jak ważne jest zintegrowanie podejścia intersekcjonalnego w programach zdrowotnych skierowanych do mniejszości seksualnych żyjących z HIV. Uczeni sugerują, że programy te powinny nie tylko koncentrować się na walce z piętnem, ale również wzmacniać odporność psychiczną uczestników, co może przyczynić się do poprawy ich zdrowia psychicznego i ogólnego dobrostanu.

Wyniki badań nad nową metodą profilaktyki HIV, które zaprezentowała firma Gilead Sciences, stanowią przełom w walce z tą groźną chorobą. W badaniu PURPOSE 1, prowadzonym w grupie młodych kobiet i dziewcząt w wieku młodzieńczym z Republiki Południowej Afryki i Ugandy, nowy lek – lenakapawir – osiągnął 100% skuteczność w zapobieganiu zakażeniu HIV. Jest to pierwszy taki rezultat w historii badań nad HIV, co budzi nadzieje na stworzenie skutecznej profilaktyki HIV, którą mogliby stosować ludzie na całym świecie.

### Lenakapawir – nowa jakość profilaktyki HIV

Lenakapawir jest innowacyjnym lekiem przeciwwirusowym podawanym w formie zastrzyków co sześć miesięcy. W badaniu PURPOSE 1 uczestniczyło 2134 młodych kobiet oraz nastolatek, które przez dwa lata otrzymywały ten preparat jako profilaktykę przedekspozycyjną (PrEP). Żadna z uczestniczek nie zakaziła się HIV w tym okresie, co oznacza, że skuteczność leku w tej populacji wyniosła 100%. Tego rodzaju wyniki są niezwykle rzadkie w medycynie, a tym bardziej w tak trudnej dziedzinie, jak profilaktyka HIV.

### Przebieg badania i wyniki

Zespół badaczy, prowadzący badanie PURPOSE 1, porównał lenakapawir z innymi, wcześniej stosowanymi preparatami PrEP, takimi jak tenofowir alafenamid/emtrycytabina (marka Descovy) oraz tenofowir dizoproksyl/emtrycytabina (marka Truvada). W badaniu 5338 kobiet przydzielono do trzech grup: jednej otrzymującej zastrzyki z lenakapawirem, drugiej przyjmującej Descovy oraz trzeciej stosującej Truvada. Efektywność lenakapawiru była na tyle wyższa od innych leków, że Komitet Monitorujący Dane zalecił wcześniejsze zakończenie badania.

W grupie uczestniczek otrzymujących Descovy zanotowano 39 zakażeń, co odpowiadało rocznej zapadalności na poziomie 2%. W grupie stosującej Truvada było 16 zakażeń (1,7% roczna zapadalność). Dla porównania, w badanej populacji tzw. podstawowa częstość występowania zakażeń HIV (bHIV) wynosiła 2,4% rocznie. Oznacza to, że Descovy i Truvada miały jedynie umiarkowaną skuteczność w tej grupie kobiet, a lenakapawir okazał się zdecydowanie bardziej efektywny.

### Przełomowe znaczenie wyników

Dla wielu osób wyniki badania PURPOSE 1 mogą być porównywane do stworzenia szczepionki przeciwko HIV. Jak zauważył dr Andrew Hill z Uniwersytetu w Liverpoolu, „To najbliżej, jak kiedykolwiek byliśmy do stworzenia szczepionki przeciwko HIV”. Co więcej, w świecie, w którym przywykliśmy do regularnych szczepień przeciwko COVID-19, półroczne zastrzyki z lenakapawiru mogą być postrzegane jako wygodna i skuteczna metoda zapobiegania HIV.

### Wyzwania związane z dostępnością leku

Pomimo tak obiecujących wyników, główną barierą w szerokim wdrożeniu lenakapawiru mogą być koszty. Obecna cena lenakapawiru w USA wynosi około 40 000 dolarów rocznie, co stanowi ogromne wyzwanie dla krajów o średnich i niskich dochodach. Dla porównania, generyczne wersje tenofowiru dizoproksyl/emtrycytabiny, które są stosowane jako PrEP, można nabyć za ułamek tej ceny.

Organizacje społeczne i organizacje zdrowotne, takie jak People’s Medicines Alliance, już teraz apelują do Gilead o licencjonowanie leku na rzecz produkcji generycznej, co pozwoliłoby na jego tańszą produkcję i dystrybucję w krajach o ograniczonych zasobach. W odpowiedzi firma Gilead ogłosiła, że pracuje nad strategią szybkiego wdrożenia lenakapawiru w krajach o wysokiej zapadalności na HIV oraz że planuje zawrzeć umowy licencyjne z producentami generyków.

### Potencjalna zmiana krajobrazu profilaktyki HIV

Lenakapawir, dzięki swojej wysokiej skuteczności i wygodnej formie podawania, ma szansę zrewolucjonizować profilaktykę HIV, zwłaszcza wśród osób, które do tej pory miały trudności z regularnym przyjmowaniem codziennych leków. Badanie PURPOSE 1 to dopiero początek – kolejne badania z serii PURPOSE obejmują m.in. osoby transpłciowe, gejów i biseksualistów, a także osoby zażywające narkotyki dożylnie. Wyniki tych badań mogą w dalszym ciągu potwierdzić skuteczność lenakapawiru w różnych grupach ryzyka.

### Perspektywy na przyszłość

Pomimo wyzwań związanych z kosztami, lenakapawir może stać się kluczowym narzędziem w walce z nowymi zakażeniami HIV. W kontekście globalnym, gdzie co roku odnotowuje się około 1,3 miliona nowych przypadków HIV, potrzeba skutecznych i łatwo dostępnych rozwiązań profilaktycznych jest pilna. Oczekuje się, że pełna analiza wyników badania PURPOSE 1 zostanie przedstawiona na konferencji AIDS 2024 w Monachium. W międzyczasie, presja polityczna i społeczna na Gilead w zakresie zapewnienia szerokiego dostępu do lenakapawiru z pewnością będzie narastać.

Mimo że droga do powszechnej dostępności leku może być długa, rezultaty badania PURPOSE 1 dają nadzieję na przyszłość wolną od HIV, gdzie skuteczna profilaktyka może stać się rzeczywistością dla milionów osób na całym świecie.

Badania kliniczne wykazały, że odpowiednio dopasowane pod względem medycznym posiłki oraz produkty spożywcze, połączone z edukacją żywieniową, mogą zredukować liczbę hospitalizacji oraz poprawić stan zdrowia fizycznego i psychicznego osób żyjących z HIV. Jednakże, jak wskazują wyniki opublikowane w *Journal of Infectious Diseases*, interwencja ta nie wpłynęła na poprawę w zakresie niewyrównanej wiremii.

### Kontekst badania

Badanie zatytułowane „Zmiana stanu zdrowia poprzez wsparcie żywieniowe dla osób z HIV” (ang. *Changing Health through Food Support for HIV Study*; CHEFS-HIV) zostało przeprowadzone przez dr Kartikę Palar z Uniwersytetu Kalifornijskiego w San Francisco (UCSF), we współpracy z organizacją Project Open Hand, zajmującą się wsparciem żywieniowym w obszarze Zatoki San Francisco. Celem badania była ocena wpływu intensywnej interwencji żywieniowej, w której oferowano posiłki dopasowane do stanu zdrowia uczestników, na wyrównanie wiremii u osób żyjących z HIV. Badanie również analizowało wpływ tego podejścia na inne aspekty zdrowia, takie jak bezpieczeństwo żywnościowe, symptomy depresji, przestrzeganie terapii antyretrowirusowej, liczba hospitalizacji oraz narażenie na ryzykowne zachowania seksualne.

Wysoki odsetek osób żyjących z HIV w krajach rozwiniętych doświadcza braku bezpieczeństwa żywnościowego, co jest powiązane z niższą jakością diet, problemami psychicznymi, większym ryzykiem zachowań seksualnych, brakiem odpowiedniej adherencji do terapii antyretrowirusowej, niższymi poziomami komórek CD4, wyższym poziomem wirusa oraz zwiększoną śmiertelnością. Ponadto, zarówno brak bezpieczeństwa żywnościowego, jak i HIV, w większym stopniu dotykają osoby o niższych dochodach oraz przedstawicieli mniejszości etnicznych.

### Metodologia badania

CHEFS-HIV rekrutowało 191 uczestników w latach 2016-2017, którzy byli klientami Project Open Hand, co oznaczało, że mieli oni diagnozę HIV, byli pełnoletni, posługiwali się językiem angielskim lub hiszpańskim, mieli zdolność przechowywania i podgrzewania żywności, a także dochód poniżej 200% federalnego poziomu ubóstwa w USA (poniżej 23 760 USD dla osoby samotnej).

Uczestnicy zostali losowo podzieleni na dwie grupy. Grupa interwencyjna otrzymywała przez sześć miesięcy odpowiednio dopasowane posiłki i produkty spożywcze, które spełniały wszystkie dzienne potrzeby energetyczne. Jadłospis był opracowywany zgodnie z wytycznymi Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego oraz Amerykańskiego Towarzystwa Kardiologicznego i zawierał świeże owoce, warzywa, chude białka oraz pełnowartościowe ziarna. Dodatkowo uczestnicy wzięli udział w sesjach edukacyjnych dotyczących żywienia, które obejmowały indywidualne konsultacje, warsztaty grupowe oraz zajęcia z gotowania.

Grupa kontrolna otrzymywała zwykłe wsparcie żywieniowe w postaci produktów spożywczych lub gotowych posiłków, jednak bez dodatkowej edukacji.

### Wyniki

W badaniu wzięło udział głównie osoby powyżej 50. roku życia, najczęściej mężczyźni z mniejszości etnicznych. Większość z nich miała wykształcenie średnie lub wyższe. Wiele osób (30%) deklarowało używanie nielegalnych substancji w ciągu ostatnich 30 dni, a 60% miało diagnozę zaburzeń psychicznych. Co ciekawe, 40% uczestników cierpiało na cukrzycę, nadciśnienie lub choroby sercowo-naczyniowe.

Po sześciu miesiącach badania, odsetek osób z niewyrównaną wiremią spadł, jednak nie zaobserwowano istotnych różnic między grupą interwencyjną a kontrolną. Również nie odnotowano znaczących zmian w jakości życia. To może wskazywać na to, że sam dostęp do usług zdrowotnych w regionie był kluczowym czynnikiem poprawy tej sytuacji, niezależnie od rodzaju wsparcia żywieniowego.

Natomiast, w grupie interwencyjnej zaobserwowano istotne zmniejszenie ryzyka ciężkiej niepewności żywnościowej o 77%, a także o 68% zmniejszenie ryzyka wystąpienia poważnych objawów depresji. Interwencja wpłynęła również na poprawę adherencji do terapii antyretrowirusowej oraz zmniejszenie ryzyka hospitalizacji. Co więcej, odsetek osób, które zgłaszały brak użycia prezerwatyw podczas stosunku, również zmniejszył się w grupie interwencyjnej.

### Wnioski

Autorzy badania podkreślają, że programy „Jedzenie jako Lekarstwo” mogą znacząco poprawiać zdrowie fizyczne i psychiczne osób żyjących z HIV, a także wpływać pozytywnie na zachowania seksualne. Wyniki potwierdzają również związek między brakiem bezpieczeństwa żywnościowego a ryzykownymi zachowaniami seksualnymi, w tym sytuacjami wymuszonego seksu transakcyjnego. Interwencja żywieniowa okazała się także skuteczna w redukcji liczby hospitalizacji, co może być bezpośrednio związane z lepszym zarządzaniem stanem zdrowia i eliminacją czynników ryzyka, takich jak bezdomność czy nadużywanie substancji.

Dr Seth Berkowitz z Uniwersytetu Johnsa Hopkinsa, w swoim komentarzu do badania, zauważa, że zmniejszenie liczby hospitalizacji nie powinno być postrzegane jedynie z ekonomicznego punktu widzenia, lecz przede wszystkim jako wskaźnik poprawy zdrowia. Zwraca on jednak uwagę na to, że programy tego typu, choć łagodzą skutki niekorzystnych warunków społecznych, nie rozwiązują podstawowych problemów społecznej niesprawiedliwości, które leżą u źródeł tych problemów. Aby skutecznie przeciwdziałać głębszym problemom, niezbędne są reformy systemowe, które zmienią sposób dystrybucji zasobów i władzy w społeczeństwie.

### Podsumowanie

Badanie CHEFS-HIV pokazuje, że odpowiednio dopasowane wsparcie żywieniowe może mieć istotny wpływ na zdrowie osób żyjących z HIV, poprawiając ich stan fizyczny, psychiczny oraz jakość życia. Choć interwencja nie przyniosła oczekiwanej poprawy w zakresie niewyrównanej wiremii, to zredukowała ryzyko hospitalizacji oraz poprawiła przestrzeganie zaleceń leczenia.

Zaburzenia metaboliczne – takie jak nadwaga, otyłość i cukrzyca – są istotnymi przyczynami chorób wątroby wśród osób żyjących z HIV w krajach o niskich i średnich dochodach, podczas gdy wirusowe zapalenie wątroby typu B i C odgrywa niewielką rolę, jak wynika z badania opublikowanego w *Journal of the International AIDS Society*. Jest to szczególnie niepokojące, ponieważ choroby wątroby stanowią jedną z głównych przyczyn zachorowalności i śmiertelności u osób żyjących z HIV.

### Wzrost długości życia a nowe wyzwania zdrowotne

W ostatnich latach, dzięki szerokiemu dostępowi do terapii antyretrowirusowej (ART), znacznie zwiększyła się długość życia osób żyjących z HIV na całym świecie. Niestety, wydłużenie życia wiąże się z rosnącym obciążeniem innymi chorobami, niezwiązanymi bezpośrednio z AIDS, takimi jak problemy sercowo-naczyniowe czy choroby wątroby. Jest to wynik zarówno naturalnych procesów starzenia się, jak i skutków ubocznych długotrwałego stosowania leków antyretrowirusowych.

Jednym z poważnych problemów jest stłuszczenie wątroby (steatoza wątrobowa), czyli nagromadzenie nadmiaru tłuszczu w komórkach wątroby. Choć początkowo nie stanowi to większego zagrożenia, z czasem może prowadzić do stanu zapalnego, a w konsekwencji do zwłóknienia wątroby, czyli bliznowacenia. W skrajnych przypadkach stłuszczenie może prowadzić do marskości wątroby lub nawet do raka wątroby.

### Globalna epidemia stłuszczenia wątroby

W krajach o wysokich dochodach obserwuje się gwałtowny wzrost przypadków stłuszczenia wątroby u osób żyjących z HIV. Do głównych czynników ryzyka należą wirusowe zapalenie wątroby typu B i C, nadużywanie alkoholu, zaburzenia metaboliczne oraz stosowanie wczesnych generacji leków antyretrowirusowych. Tymczasem w krajach o niskich i średnich dochodach (LMIC) wirusowe zapalenie wątroby jest tradycyjnie postrzegane jako główna przyczyna chorób wątroby. Jednak w ostatnich latach nastąpiły istotne zmiany. Z jednej strony, dostępność leków kontrolujących wirusowe zapalenie wątroby, takich jak tenofowir, oraz kuracji przeciwwirusowych na zapalenie wątroby typu C, staje się bardziej powszechna. Z drugiej strony, obserwuje się wzrost przypadków chorób metabolicznych, co jest związane z niezdrowymi zmianami w stylu życia, takimi jak gorsza dieta i mniejsza aktywność fizyczna.

### Badanie nad wpływem zaburzeń metabolicznych na choroby wątroby u osób z HIV

W odpowiedzi na te zmiany, Dr Marie Kerbie Plaisy i jej zespół z konsorcjum IeDEA (International epidemiology Databases to Evaluate AIDS) przeprowadzili badanie, mające na celu oszacowanie częstości występowania zwłóknienia i stłuszczenia wątroby oraz zbadanie roli zaburzeń metabolicznych w rozwoju tych chorób u dorosłych z HIV w krajach LMIC.

IeDEA to międzynarodowe konsorcjum badawcze, które zbiera dane od ponad dwóch milionów osób żyjących z HIV na całym świecie. W ramach tego badania stworzono specjalną grupę badawczą osób z HIV powyżej 40. roku życia, które były na leczeniu antyretrowirusowym od co najmniej sześciu miesięcy i miały dostęp do jednej z ośmiu klinik HIV w sześciu regionach świata, w tym w Indiach, Brazylii, Meksyku, Kenii, Zambii, Rwandzie, Wybrzeżu Kości Słoniowej i Togo.

### Wyniki badania

Badanie objęło 2120 osób z HIV. Większość uczestników stanowiły kobiety (56%), choć proporcje różniły się w zależności od kraju – na przykład w Kenii kobiety stanowiły aż 71% uczestników, a w Brazylii i Meksyku zaledwie 29%. Średnia wieku wynosiła 50 lat, a ponad połowa uczestników była otyła lub miała nadwagę (odpowiednio 19% i 32%).

Oto inne kluczowe wyniki badania:

– 53% uczestników miało dyslipidemię (nieprawidłowy poziom lipidów we krwi).
– 12% miało cukrzycę, przy czym występowały tu spore różnice regionalne (22% w Indiach, 6% w Kenii).
– 29% miało nadciśnienie tętnicze.
– 5% badanych miało wirusowe zapalenie wątroby typu B, a 2% miało przeciwciała przeciwko wirusowi zapalenia wątroby typu C.
– 12% uczestników nadużywało alkoholu, z najwyższym odsetkiem w Zambii (26%).

Stosowanie starszych leków antyretrowirusowych, takich jak stawudyna i didanozyna, było istotnie związane z występowaniem zwłóknienia i stłuszczenia wątroby, mimo że wiele lat minęło od ich zaprzestania. Ogółem 28% uczestników miało stłuszczenie wątroby, a 8% zwłóknienie. Wystąpiły znaczące różnice regionalne – w Meksyku stłuszczenie wątroby dotyczyło prawie 60% uczestników, podczas gdy w Togo zaledwie 15%.

### Główne czynniki ryzyka chorób wątroby

Analiza wykazała, że nadwaga, otyłość i cukrzyca były najważniejszymi czynnikami przyczyniającymi się do występowania zwłóknienia i stłuszczenia wątroby. Skutki wirusowego zapalenia wątroby typu B i C były marginalne, co można tłumaczyć powszechnym stosowaniem leków przeciwwirusowych oraz dostępnością terapii przeciwwirusowych. Nadwaga i otyłość odpowiadały za 42% przypadków zwłóknienia wątroby, a cukrzyca za 11%. Tymczasem wirusowe zapalenie wątroby typu B odpowiadało jedynie za 3% przypadków, a zapalenie typu C za zaledwie 1%.

### Zmiany w leczeniu i profilaktyce

Wyniki badania podkreślają konieczność integracji profilaktyki i leczenia zaburzeń metabolicznych oraz monitorowania chorób wątroby u osób żyjących z HIV, szczególnie w krajach o ograniczonych zasobach. Dr Plaisy i jej zespół sugerują, że w walce z chorobami wątroby u osób z HIV należy koncentrować się nie tylko na kontrolowaniu infekcji wirusowej, ale także na czynnikach metabolicznych, takich jak otyłość, cukrzyca i toksyczność leków.

Zrozumienie roli zaburzeń metabolicznych i ich wpływu na rozwój chorób wątroby u osób żyjących z HIV jest kluczowe dla poprawy jakości życia pacjentów oraz dla opracowania skuteczniejszych strategii zdrowotnych.

W odpowiedzi na liczne luki w wiedzy na temat zasady „Niewykrywalny = Niezakaźny” (U=U), sceptycyzm wobec jej skuteczności oraz wahania przed jej promowaniem, badacze z Uniwersytetu Witwatersrand w RPA postanowili zasięgnąć opinii pracowników służby zdrowia. W trakcie konsultacji, pracownicy podkreślali konieczność stworzenia prostego i ustandaryzowanego narzędzia, które mogłoby pomóc pacjentom lepiej zrozumieć tę zasadę. W odpowiedzi na te potrzeby, badacze, we współpracy z osobami żyjącymi z HIV, klinicystami oraz ekspertami naukowymi, opracowali prostą aplikację internetową wspierającą doradztwo w zakresie HIV w placówkach podstawowej opieki zdrowotnej w RPA.

### Aplikacja wspierająca doradztwo w zakresie HIV

Zespół badawczy stworzył aplikację na tablet, która zawiera dziewięć krótkich modułów wideo. Celem aplikacji jest wzbogacenie istniejącego doradztwa związanego z HIV, z naciskiem na korzyści prewencyjne wynikające z terapii antyretrowirusowej (ART) prowadzącej do supresji wirusa. Jak piszą autorzy badania: „Wideo zawiera świadectwa osób żyjących z HIV, które dzielą się swoimi doświadczeniami związanymi z U=U, motywacjami do przestrzegania terapii ART oraz scenariuszami, które pozwalają widzom utożsamić się z różnorodnymi postaciami z tej społeczności. Dodatkowo, aplikacja oferuje sesje pytań i odpowiedzi z pracownikami służby zdrowia, które modelują komunikację dotyczącą U=U.”

Aplikacja, znana jako [„Undetectable and You”](https://www.undetectableu.co.za/), jest testowana w trzech klinikach podstawowej opieki zdrowotnej w Johannesburgu. Jej treści są dostępne w trzech popularnych językach: isiZulu, Sesotho i angielskim. Użytkownicy mogą korzystać z aplikacji na swoich telefonach i tabletach, co zwiększa jej dostępność i pozwala na łatwiejsze dotarcie do szerszego grona odbiorców.

### Dlaczego U=U jest ważne?

W Afryce, gdzie występuje największa liczba przypadków HIV na świecie, świadomość na temat zasady U=U jest nadal ograniczona. W RPA doradztwo w zakresie HIV zazwyczaj koncentruje się na korzyściach zdrowotnych wynikających z terapii ART, ale rzadziej na jej prewencyjnych aspektach. Obawy dotyczące promocji U=U wynikają m.in. z braku lokalnie akceptowalnych narzędzi komunikacyjnych oraz z niepewności co do naukowych podstaw tej zasady. Dodatkowo, niektórzy mogą postrzegać U=U jako sprzeczne z dotychczasowym przesłaniem na temat konieczności stosowania prezerwatyw. Jednak integracja U=U z doradztwem w zakresie HIV mogłaby znacząco wpłynąć na zwiększenie zapotrzebowania na ART oraz poprawę przestrzegania terapii.

Zespół badawczy, aby dopasować komunikację do lokalnych realiów, zorganizował grupę roboczą złożoną z przedstawicieli osób żyjących z HIV, pracowników służby zdrowia oraz specjalistów ds. komunikacji. Celem było opracowanie odpowiedniego interwencyjnego narzędzia do doradztwa w zakresie HIV. Grupa ta:

– Przeanalizowała teoretyczne i kontekstowe podstawy interwencji.
– Zapewniła informacje zwrotne dotyczące analizy danych jakościowych i przeglądu literatury.
– Zdefiniowała cele i kluczowe przesłania interwencji.
– Wybrała odpowiednie sposoby prezentacji materiałów.
– Pomogła w doborze uczestników do nagrań wideo.
– Przekazała opinie o scenariuszach i nagraniach.
– Wskazała fora, na których można podzielić się interwencją z rządem i organizacjami społecznymi.

### Wyniki z badań

Podczas badań, w których przeprowadzono wywiady z 54 osobami żyjącymi z HIV, prawie 90% respondentów miało od 18 do 30 lat. Celem było zrozumienie, jak HIV wpływa na ich życie, relacje seksualne oraz jaką informację otrzymali od pracowników służby zdrowia na temat supresji wirusa i zasady U=U. W ten sposób badacze zidentyfikowali postawy, przekonania i umiejętności związane z przestrzeganiem terapii ART oraz utrzymaniem w kontakcie z systemem opieki zdrowotnej.

Z 64 pracownikami służby zdrowia przeprowadzono dyskusje grupowe, które wykazały zróżnicowany poziom wiedzy na temat U=U. Pracownicy podkreślali konieczność dostarczania jasnych i ustandaryzowanych informacji, które mogą zachęcać pacjentów do przestrzegania terapii. Zwracali także uwagę na to, że materiały edukacyjne muszą podkreślać, że U=U wymaga regularnego przyjmowania ART oraz systematycznych badań poziomu wirusa. Ważnym elementem było także to, aby nowe materiały edukacyjne uzupełniały istniejące przesłania dotyczące prewencji, w tym konieczności stosowania prezerwatyw.

### Przebieg interwencji

Aplikacja zawiera dziewięć krótkometrażowych filmów, w których osoby żyjące z HIV oraz ich partnerzy dzielą się swoimi osobistymi doświadczeniami związanymi z U=U. Te filmy ukazują różnorodne motywacje do przestrzegania terapii ART. Na przykład, jeden z mężczyzn opisywał, jak zasada U=U pomogła mu pokonać własne uprzedzenia i znowu poczuć się „w pełni człowiekiem”. Inna kobieta mówiła, że urodzenie dziecka bez HIV przekonało ją o prawdziwości U=U: „Moje dziecko to moje świadectwo”. Jeszcze inna osoba podkreślała, że U=U pomaga walczyć ze stygmatyzacją: „Osoby na ART, takie jak ja, nie są tymi, które przenoszą HIV. Supresja wirusa to dowód, że kocham siebie”.

Te historie są mieszane z przekazami od pielęgniarki, która dostarcza precyzyjnych informacji na temat nauki stojącej za U=U i odpowiada na ewentualne wątpliwości. Jej jasne, empatyczne i nieoceniające podejście jest modelem do naśladowania dla doradców zajmujących się HIV.

### Kluczowe cechy aplikacji

Aplikacja oferuje kilka istotnych funkcji:

– **Jasna i prosta komunikacja:** Skomplikowane terminy, takie jak „niewykrywalny” czy „niezakaźny”, są wyjaśniane w prosty sposób. Aplikacja podkreśla korzyści wynikające z U=U, stosując prosty język.
– **Opowiadanie historii:** Same naukowe dane nie wystarczą. Dlatego aplikacja zawiera osobiste historie różnych osób, które pomagają lepiej zrozumieć przekaz.
– **Branding:** Używanie hasła „Undetectable and You” pozwala lepiej powiązać U=U z codziennym życiem użytkowników, co sprzyja budowaniu osobistej relacji z przesłaniem.
– **Mechanizm dostarczenia treści:** Aplikacja, dostępna na urządzeniach mobilnych, zapewnia szeroki dostęp i umożliwia monitorowanie, jak często jest używana.
– **Wsparcie w doradztwie:** Aplikacja wspiera doradztwo zarówno na etapie diagnozy HIV, jak i w trakcie terapii ART, pomagając radzić sobie z wyzwaniami związanymi z przestrzeganiem leczenia.

### Podsumowanie

Aplikacja została starannie zaprojektowana z myślą o pracownikach służby zdrowia, a jej przekaz jest dostosowany do ich potrzeb i pytań dotyczących U=U. Wybór bohaterów filmów był przemyślany i zróżnicowany, aby jak najlepiej oddać różnorodne doświadczenia osób żyjących z HIV. Aplikacja jest obecnie testowana w trzech klinikach, a wyniki badania mają na celu ocenić jej efektywność, akceptowalność oraz wpływ na zachowania związane z opieką zdrowotną.

Badania przeprowadzone w Chinach wykazały, że medyczne obrzezanie mężczyzn zmniejsza ryzyko zakażenia HIV o 91% wśród gejów i mężczyzn biseksualnych, którzy zazwyczaj pełnią rolę osoby penetrującej podczas stosunku analnego. Wyniki te są szczególnie istotne w kontekście ograniczonego dostępu do innych strategii prewencyjnych, takich jak PrEP (profilaktyka przedekspozycyjna) i postekspozycyjna (PEP), w krajach o średnich dochodach, w tym w Chinach.

### Obrzezanie jako strategia prewencyjna

Wcześniejsze badania prowadzone w Afryce Wschodniej i Południowej wykazały, że medyczne obrzezanie mężczyzn zmniejsza ryzyko zakażenia HIV w stosunkach heteroseksualnych o około 60%. Od 2007 roku, po zaleceniach Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) oraz UNAIDS, około 27 milionów mężczyzn w tych regionach przeszło dobrowolne obrzezanie w celu zmniejszenia ryzyka zakażenia. Jednakże, skuteczność tej procedury w kontekście mężczyzn homoseksualnych i biseksualnych była do tej pory niejasna, głównie z powodu braku dowodów z badań randomizowanych.

### Meta-analizy i różnice regionalne

Meta-analiza z 2019 roku, obejmująca 62 badania obserwacyjne, wykazała, że obrzezanie zmniejsza ryzyko zakażenia HIV u gejów i mężczyzn biseksualnych o 23%. W krajach o niskim i średnim dochodzie ryzyko to zmniejszało się o 42%, natomiast w krajach o wysokim dochodzie brakowało dowodów na skuteczność tej metody. Autorzy analizy sugerowali, że w krajach o średnich dochodach mężczyźni częściej trzymają się jednej roli w stosunkach analnych, co może wpływać na wyniki. Z kolei w krajach o wysokim dochodzie geje i mężczyźni biseksualni mają dostęp do szerszej gamy metod prewencyjnych, takich jak prezerwatywy, leczenie chorób przenoszonych drogą płciową czy szeroko stosowane leki antyretrowirusowe, co mogło kompensować brak obrzezania.

### Przeprowadzenie badania

Aby zweryfikować skuteczność obrzezania jako metody zapobiegania HIV wśród mężczyzn homoseksualnych i biseksualnych, chińscy naukowcy przeprowadzili randomizowane badanie. Zrekrutowano mężczyzn, którzy w ciągu ostatnich sześciu miesięcy głównie pełnili rolę osoby penetrującej podczas stosunków analnych i mieli co najmniej dwóch partnerów seksualnych w tym okresie. Uczestnicy zostali losowo przypisani do dwóch grup: natychmiastowego obrzezania lub zabiegu odłożonego o 12 miesięcy.

Wszyscy uczestnicy, którzy zdecydowali się na obrzezanie, musieli umówić się na zabieg w wysokiej jakości placówce medycznej, a następnie byli objęci opieką pooperacyjną i obserwacją przez 12 miesięcy. W trakcie tego okresu regularnie przeprowadzano testy na obecność HIV oraz udzielano porad dotyczących opieki pooperacyjnej.

### Wyniki badania

W trakcie badania, które trwało od 2020 do 2022 roku, 247 uczestników zostało losowo przypisanych do grupy natychmiastowego lub odłożonego obrzezania. Wśród uczestników dominowali mężczyźni w wieku około 28 lat, z których 71% miało wykształcenie wyższe. Co ciekawe, prawie połowa uczestników (48%) rzadko lub wcale nie używała prezerwatyw podczas stosunków analnych, a jedynie 3% korzystało z PrEP.

Wyniki badania okazały się zaskakująco pozytywne dla grupy poddanej natychmiastowemu obrzezaniu. W tej grupie nikt nie zakaził się HIV w trakcie 12-miesięcznej obserwacji. W grupie kontrolnej, w której zabieg był odłożony, odnotowano pięć przypadków zakażeń HIV, co odpowiada wskaźnikowi 4,1 zakażenia na 100 osobo-lat. To pozwoliło oszacować, że obrzezanie zmniejsza ryzyko zakażenia HIV o 91%. Naukowcy obliczyli, że jedno zakażenie HIV zostało zapobiegnięte na każde 25 przypadków obrzezania.

### Skuteczność i zastosowania praktyczne

Wyniki badania potwierdzają wcześniejsze obserwacje z krajów o średnich dochodach, sugerując, że obrzezanie może być skuteczną metodą prewencji HIV wśród mężczyzn homoseksualnych i biseksualnych w tych regionach. Autorzy badania wskazują, że międzynarodowe oraz krajowe organizacje zajmujące się zdrowiem publicznym powinny rozważyć wprowadzenie programów dobrowolnego obrzezania medycznego dla gejów i mężczyzn biseksualnych.

Jednak warto zauważyć, że PrEP oferuje podobną skuteczność w zapobieganiu zakażeniom HIV i może być stosowany niezależnie od roli pełnionej w stosunkach seksualnych. Dlatego w krajach o wysokim dochodzie, gdzie dostęp do PrEP jest powszechny, obrzezanie może nie być konieczne jako główna strategia prewencyjna.

### Podsumowanie

Obrzezanie medyczne może być skutecznym narzędziem w zapobieganiu zakażeniom HIV wśród gejów i mężczyzn biseksualnych, szczególnie w krajach o ograniczonym dostępie do innych metod prewencyjnych. Chociaż zabieg ten nie zastępuje innych form prewencji, takich jak PrEP czy prezerwatywy, może stanowić dodatkową ochronę w kontekstach, gdzie dostęp do tych metod jest ograniczony.

Badanie przeprowadzone wśród włoskich mężczyzn żyjących z HIV wykazało, że około jeden na dziesięciu młodszych mężczyzn (poniżej 50 roku życia) cierpi na utratę masy mięśniowej połączoną z otyłością brzuszną. Co więcej, niski poziom gęstości mineralnej kości również okazał się powszechny w tej grupie. Wyniki badania, opublikowane w *Journal of Endocrinological Investigation*, sugerują, że niski poziom masy mięśniowej oraz gęstości mineralnej kości jest związany z niskim poziomem hormonów płciowych, takich jak testosteron i estradiol.

### Związek pomiędzy hormonami płciowymi a składem ciała u mężczyzn z HIV

Celem badania było zrozumienie, jak hormony płciowe wpływają na skład ciała u młodszych mężczyzn z HIV. Mimo wcześniejszego diagnozowania i leczenia HIV, niska masa mięśniowa, zwana sarkopenią, wciąż jest powszechna wśród mężczyzn z tą chorobą. Badanie to skupiło się na młodszych mężczyznach, u których utrata mięśni może pojawiać się wcześniej niż u osób żyjących bez HIV. W ogólnej populacji sarkopenia najczęściej występuje u osób po 60 roku życia, jednak u osób z HIV może rozwijać się wcześniej, co wskazuje na większą podatność tej grupy na zmiany w składzie ciała.

### Czym jest sarkopenia?

Sarkopenia to stan, w którym dochodzi do znaczącej utraty masy mięśniowej, co skutkuje zmniejszoną siłą mięśniową, obniżoną wytrzymałością, zaburzeniami równowagi i wolniejszym chodem. Przyczynami sarkopenii są zazwyczaj brak aktywności fizycznej, otyłość, przewlekłe choroby, takie jak cukrzyca czy choroby nerek, a także niski poziom hormonów płciowych.

Niejasne pozostaje, w jakim stopniu niski poziom testosteronu przyczynia się do utraty masy mięśniowej u mężczyzn z HIV. Również zależność między poziomami hormonów płciowych a gęstością mineralną kości wymaga dalszych badań.

### Wyniki badania

Badanie przeprowadzono na grupie 307 mężczyzn z HIV poniżej 50 roku życia. Uczestnicy zostali poddani ocenie składu ciała, gęstości mineralnej kości, poziomów hormonów oraz wskaźników metabolicznych. Badanie wykazało, że niski poziom masy mięśniowej oraz niski poziom testosteronu były ze sobą ściśle powiązane. Dodatkowo, sarkopenia została powiązana z niższym stosunkiem estradiolu do testosteronu, co może sugerować istotną rolę estrogenów w zachowaniu masy mięśniowej i zdrowia kości.

### Skala problemu

Wyniki badania pokazują, że 34% badanych miało sarkopenię, gdy oceniano ją na podstawie wskaźnika ALMI (indeks masy beztłuszczowej kończyn w stosunku do wzrostu), a 14% miało sarkopenię przy ocenie wskaźnikiem ALM/W (masa beztłuszczowa kończyn w stosunku do całkowitej masy ciała). Sarkopenia oceniona na podstawie ALMI była również związana z niższym wskaźnikiem masy ciała (BMI) i niższą gęstością kości, natomiast u osób z sarkopenią ocenioną metodą ALM/W nie zauważono istotnych różnic w gęstości kości w porównaniu z resztą grupy, jednak te osoby miały wyższy wskaźnik BMI.

Pomimo zastosowania różnych metod pomiaru, wyniki badania sugerują, że sarkopeniczna otyłość (niskie mięśnie w połączeniu z wysoką zawartością tkanki tłuszczowej) była podobnie powszechna, występując u 11-12% badanych w zależności od zastosowanej skali. Obserwowano również, że u 23% badanych występowała tzw. „ukryta otyłość” (procent tkanki tłuszczowej powyżej 26% przy BMI poniżej 30), a u 3% stwierdzono „jawne” przypadki otyłości (BMI powyżej 30).

### Znaczenie wyników – zdrowie mięśni i kości

Naukowcy zwracają uwagę, że niski poziom masy mięśniowej oraz gęstości mineralnej kości prowadzi do zwiększonego ryzyka upadków, złamań oraz ogólnej kruchości organizmu, co z kolei zwiększa ryzyko poważnych chorób oraz śmierci w ogólnej populacji.

„Kości i mięśnie oddziałują na siebie nie tylko anatomicznie, ale również chemicznie i metabolicznie,” zauważają autorzy badania, podkreślając, że wzajemne oddziaływanie między hormonami płciowymi, składnikiem tłuszczowym a tkanką mięśniową jest kluczowe dla zrozumienia tego procesu.

Jednak badania sugerują, że suplementacja testosteronu może nie być wystarczająca w leczeniu osteosarkopenii, czyli połączenia niskiej masy mięśniowej i niskiej gęstości kości. Niski stosunek estradiolu do testosteronu u mężczyzn z sarkopenią wskazuje na potencjalnie niskie poziomy estrogenu, co może sugerować, że ochrona przed sarkopenią u mężczyzn z HIV może zależeć również od estrogenów.

### Rekomendacje dla osób z utratą masy mięśniowej

Dla osób z objawami utraty masy mięśniowej zaleca się dbanie o zdrową, zbilansowaną dietę z odpowiednią ilością białka (25-30 gramów na posiłek). Regularne ćwiczenia oporowe mogą również odwrócić proces utraty mięśni i pomóc w ich utrzymaniu na późniejszych etapach życia.

Wnioski z badania podkreślają, jak ważne jest dalsze badanie roli hormonów płciowych w związku z masą mięśniową, gęstością kości oraz składem ciała u mężczyzn żyjących z HIV.